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Audiologia Protesica:
L'insegnamento fornisce le basi sulle protesi, i diversi tipi ed il loro utilizzo. Successivamente affronta i vari sistemi FM, l’orecchio elettronico e le misurazioni in Situ. Approfondisce in maniera dettagliata l’ipoacusia e la sua correlazione con le malattie neurodegenerative. Infine, affronta le diverse selezioni per Impianto Cocleare dell’adulto pre- e post- verbale.
Argomenti affrontati:
• le protesi acustiche
• i sistemi FM
• verifiche oggettive nel collaudo degli apparecchi acustici all'interno del sistema sanitario nazionale
• orecchio elettronico e misurazioni in situ
• la relazione tra le patologie ORL (ipoacusia) e le malattie neurodegenerative (disturbi cognitivi)
• la selezione all’impianto cocleare nel paziente adulto, le indicazioni e i risultati
• IC in pazienti adulti con sordità pre-verbale
Dettagli appunto:
- Autore: Andrea Panepinto
- Università: Università degli Studi di Pisa
- Facoltà: Medicina e Chirurgia
- Corso: Logopedia
- Esame: Audiologia Protesica
- Docente: Prof. Berrettini
Indice dei contenuti:
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Audiolog ia Prot e s ica Appunti di Andrea Panepinto Università: Università degli Studi di Pisa Facoltà: Medicina Corso: Logopedia Esame: Audiologia Protesica Docente: Prof. Berrettini Anno Accademico 2017/2018LE P ROT ESI AC UST I C HE E’ necessario dividere il trattamento protesico in fasi. La scelta del tipo di protesi è una mediazione tra medico e paziente (talvolta possono esserci problemi economici, estetici, ecc.). FASI DELLA TERAPIA PROTESICA: Protesi Acustica Hearing aid Hearing instrumental a) Accurato inquadramento audiologico a’) Accurato inquadramento psicologico b) Applicazione della protesi e verifica della reale resa protesica Messaggio verbale: - fonemi segmentali - fonemi soprasegmentali (prosodia, accento, ritmo, intonazione, durata) Ambiente: - rumore o mascheramento sulle frequenze gravi - rapporto segnale rumore L’individuo: - con le sue eventuali lesioni della periferica ai centri superiori Quando ci troviamo di fronte ad un paziente da protesizzare dobbiamo tenere di conto la percezione (soprattutto del linguaggio). Da una parte c’è IL MESSAGGIO VERBALE , il quale può essere somministrato in condizioni di silenzio (condizione anomala, in quanto non ci siamo mai nel silenzio assoluto) oppure con rumore di fondo. Generalmente IL RUMORE è spostato più sulle frequenze gravi; questo comporta che da un punto di vista audiologico il rumore copre, maschera più i gravi; infatti, è meglio avere medio-alti buoni perché poi nel rumore si capisce meglio, anche perché il messaggio discriminatorio, intellettivo delle parole è essenzialmente dato dalle componenti delle consonanti che sono spostate sui toni medio-alti. Quindi, abbiamo un messaggio verbale che viene somministrato in ambiente più o meno sempre rumoroso, con rapporto S/R variabile; il rumore può essere diverso, ma soprattutto può essere diverso come caratteristiche, quindi mascherare o non mascherare; sappiamo che se si usa il cocktail party oppure il rumore rosa oppure un rumore a banda stretta su una frequenza mascheriamo in maniera diversa e l’intellezione del paziente – anche a seconda della curva audiometrica che ha - è diversa. Però è importante soprattutto l’intensità del rumore, la quale è un concetto fondamentale: abbiamo la capacità di percepire le parole anche se il rumore è 20-30 dB sopra le parole, capacità che invece l’ipoacusico perde. Le performance di un ipoacusico protesizzato benissimo quando va a finire in un ambiente rumoroso – pur mettendo tutti i sistemi che tagliano il rumore, il microfono direzionale, i sistemi intelligenti che predispongono la voce al rumore – alla fine si scontra comunque con delle difficoltà che sono dovute al danno uditivo. Quindi, il danno uditivo è legato all’individuo. Un altro concetto importante è quello del paziente, ovvero ogni paziente – a parità di curve audiometriche - ha delle CARATTERISTICHE INDIVIDUALI ; magari abbiamo due pazienti con lo stesso quadro audiologico, ma uno va benissimo con le protesi e uno va male ci sono componenti di vario tipo, probabilmente il tipo di lesione che ha la chiocciola (CCI, CCE, componente nervosa, la combinazione della qualità, della sede e della quantità del danno), gli aspetti cognitivi (l’attenzione, la capacità di concentrazione, ecc.); il sordo fa sempre fatica, presenta una fatica uditiva e quindi c’è sempre differenza tra un individuo e l’altro. Quindi i tre elementi da considerare nella comunicazione sono: il messaggio verbale, il rumore ambientale, le caratteristiche individuali (non solo audiologiche ma anche cerebrali, cioè cosa riesce a percepire). Per quanto riguarda il messaggio verbale, la performance (?) è costituita di vari fonemi che sono come delle piccole caselline che messe insieme poi costituiscono la parola; i fonemi sono divisi in fonemi segmentali e sovrasegmentali; mentre i FONEMI SEGMENTALI danno più caratteristiche discriminative, cioè che permettono di discriminare meglio il significato della parola, i FONEMI SOVRASEGMENTALI sono quelli che danno alcune caratteristiche di qualità e di piacevolezza della voce; la prosodia aiuta molto anche nella discriminazione della parola, però i singoli fonemi sono soprattutto segmentali; in particolare le vocali spostate sugli acuti sono quelle che permettono di percepire meglio le parole, di discriminare una parola dall’altra. Dunque, per la completa comprensione della parola sono fondamentali le frequenze medio-alte (cioè da 1000 a 4000 Hz). La differenza fondamentale tra i bambini con IC e con protesi acustiche è proprio che le protesi acustiche ce la fanno ad amplificare soprattutto i gravi mentre gli acuti – anche se con le protesi nuove vengono tirati abbastanza su – hanno poco contenuto discriminativo; invece la persona con IC scende un po’ sui toni gravi, questo determina un’ottima discriminazione della parola, una discriminazione minore della prosodia (es. il problema della musica, in quanto è spostata sui gravi e il pz impiantato ha difficoltà nella musica, ha meno piacevolezza della musica). ASPETTI PSICOLOGICI: Soluzione non gradita Conoscenza dell’handicap Rinuncia al recupero medico-chirurgico Bisognerà valutare: 1. Motivazione del paziente ambito familiare, ambito lavorativo, attività sociali e di svago, problemi scolastici 2. Problemi estetico-psicologici soluzioni di ripiego 3. Atteggiamento e collaborazione dei familiari 4. Età d’insorgenza, durata dell’ipoacusia, età anagrafica 5. Livello socio-economico-culturale 6. Problemi medici associati 7. Fattori interni livello cognitivo, personalità (motivazione, aspettative, propensione al rischio, assertività), disabilità sensoriali associate (destrezza manuale, acuità visiva), precedente esperienza con amplificazione acustica, salute generale, altre condizioni otologiche (acufene). Quando consigliamo una protesi acustica sono molto importanti gli aspetti psicologici, perché in generale è una soluzione non gradita dal paziente (anche per l’IC), non solo per motivi estetici, ma anche per il fatto che al momento della diagnosi il pz diventa cosciente di una patologia cronica, di una disabilità che magari ha cercato di sottovalutare per diverso tempo, e a questo punto si trova a rinunciare alla speranza di recupero con una terapia medica o con una terapia chirurgica. Quando noi valuteremo il pz dobbiamo farlo sì con i test audiologici, ma anche globalmente . Diciamo che quando proponiamo una protesi acustica dobbiamo cercare di parlare a lungo con il paziente per capire le sue esigenze e le sue problematiche, vedere per esempio quale è l’ambito familiare, quale è l’ambito lavorativo, quali attività sociali e di svago svolge, se è un bambino che scuola fa, i problemi scolastici es. l’uso dell’FM o del wireless è poco utilizzato in Italia mentre all’estero è molto adottato. Tutto questo ci fa orientare nella scelta di un certo tipo di protesi, della metodica di riabilitazione , ed è chiaro che è diversa l’esigenza a seconda del pz (es. è completamente diverso protesizzare un anziano di 80 anni che fa una vita familiare, di casa e guarda la televisione, rispetto ad un paziente giovane che magari fa il manager in un’industria e deve sostenere riunioni con molte persone, deve interloquire nel rumore). Così pure per quanto riguardano le caratteristiche delle varie protesi che sono i n commercio e i programmi delle protesi, infatti ci sono protesi con programmi diversi che possono essere adattati attraverso telecomandi a seconda dell’ambiente in cui si trova il paziente. Per quanto riguarda la scuola, oltre ai sistemi FM o wireless, si possono usare strategie che riguardano per esempio la posizione dell’interlocutore rispetto al bambino, la sonorizzazione della stanza, e così via. La tecnologia progredisce costantemente e quindi dà miglioramenti, come abbiamo visto es. adottando il sistema wireless. Infatti, il problema del bambino che utilizza il sistema FM a scuola è che non sente il compagno che sta accanto, è isolato; ora stanno uscendo tecnologie nuove sia per gli impianti che per le protesi che riescono a dare un canale preferenziale ma non isolare il paziente. Chiaramente esiste il problema estetico , sia per le protesi che per l’impianto cocleare. Una cosa a cui dobbiamo fare attenzione, soprattutto per gli anziani (fascia prevalente di pazienti con sordità e quindi di protesizzazione), è il problema familiare , cioè che possibilità ha per venire al centro, fare le protesi, ecc.? Ma anche aspetti di altro tipo, ovvero la motivazione del paziente , a volte sono più i familiari del paziente a volerlo far protesizzare, poi lui ha fastidio, non collabora ecc. In generale, si lavora bene sul paziente ben motivato. L’altra cosa che va tenuta in considerazione è che abbia aspettative realistiche : oltre a fare tutte le valutazioni audiologiche, dobbiamo anche spiegare al paziente quale sia un possibile vantaggio che gli può dare la protesi, es. l’anziano non si deve aspettare di avere un udito come quando aveva 20 anni ed era normoacusico, piuttosto si deve aspettare un miglioramento parziale legato alle caratteristiche individuali più o meno buone. Altri criteri importanti sono anche l’età di insorgenza, la durata dell’ipoacusia e l’età anagrafica ; caso limite (che quasi di sicuro non vedremo mai) per capire tutto il range: il sordomuto, cioè pz adulto sordo dalla nascita che ha fatto il linguaggio dei segni e che ha portato poco o niente le protesi, protesizzarlo ora è difficilissimo, così come impiantarlo. Attualmente è stato accettato un lavoro su un gruppo di pazienti perlinguali impiantati ed è molto difficile; certi pazienti purtroppo vanno esclusi, quelli più complessi, perché la maggior parte di questi sono arrivati a sentire bene suoni e rumori ma le parole non le percepiscono. Capiamo quanto sia quindi importante l’età di insorgenza, se è sordo dalla nascita, o è una progressiva, ecc. Un dato molto importante è la durata della deprivazione , binaurale ma anche nel singolo orecchio, nel senso che è più difficile protesizzare e anche impiantare se c’è una differenza di deprivazione molto lunga e spesso le performance sono più modeste; negli ultimi anni nei casi molto gravi preferiamo fare un bilaterale simultaneo proprio per evitare eccessive conseguenze negative dovute ad una diversa durata della deprivazione e per far recuperare più velocemente l’orecchio peggiore. Ci troveremo a protesizzare e trattare pazienti con livello socio-economico e culturale completamente diverso, quindi anche con esigenze diverse. L’altra cosa che dobbiamo tenere in considerazione sono i problemi medici associati ; molto spesso protesizziamo o impiantiamo pazienti che non hanno solo la sordità; il caso limite sono bambini con handicap gravi, quindi qui i risultati sono molto più scadenti; ma pensiamo per esempio anche all’anziano parkinsoniano, o anche solo l’anziano con tremore che ha problemi a gestire la protesi, lo stesso quando inizia ad esserci un decadimento cognitivo, e così via. Oppure il pz potrebbe avere problematiche all’orecchio, per esempio chi ha l’eczema non sopporta la chiocciola nel condotto. Ecco perché è fondamentale avere informazioni sulla salute generale, locale e audiologica del paziente da protesizzare. Di questi problemi medici associati un livello fondamentale è quello cognitivo . Ci sono studi che stanno dimostrando che l’ipoacusia è un indice di rischio importante per la demenza; praticamente i pz ipoacusici hanno tre volte la possibilità della popolazione normoacusica di avere demenza, e questo è l’unico dato certo. Poi ci sono degli studi che stanno cominciando a dimostrare che la stimolazione acustica nei pazienti con iniziale decadimento cognitivo ne dà ritarda o ne riduce il rischio (questa cosa però non è ancora chiarissima). Altra cosa, è chiaro che è più facile cambiare la protesi a chi ne ha già una ( precedente esperienza con amplificazione acustica ) oppure protesizzare un pz che ha portato per un certo tempo la protesi rispetto a chi non è mai stato protesizzato. Ultimo fattore sono le condizioni otologiche del paziente: dimensioni del condotto (relativamente alla dimensione della chiocciola); patologie infettive o infiammatorie del condotto (eczema, otite esterna, ecc.) vanno trattate; versamento dell’orecchio medio, potrebbe essere l’otite siero-mucosa (otite effusiva), il versamento crea una specie di tappo ed aumenta la retroazione, ed aumenta anche la perdita uditiva; una condizione molto frequente nei neurosensoriali è l’associazione ipoacusia-acufene, l’acufene è un problema molto importate, di difficile risoluzione medica (si prova con il mascheramento), esso complica la protesizzazione e complica anche la valutazione audiologica, comunque la protesizzazione dovrebbe migliorare globalmente la situazione degli acufeni. NECESSITÀ COMUNICATIVE ED ASPETTATIVE DEL PAZIENTE: Capacità di gestire la tecnologia Aspetto estetico Costi (elevati e il SSN non aiuta molto) Ambiente familiare STRUMENTI DI VALUTAZIONE COSI (Client Oriented Scale of Improvement) APHAB (Abbreviate Profile of Hearing Aid Benefit) HHIE (Hearing Handicap Inventory for the Elderly) ECHO (Expected Consequences of HA Ownership) I questionari vanno somministrati prima e dopo il fitting. Per la valutazione percettiva del paziente ci sono diversi questionari utili da far compilare al paziente per riuscire ad inquadrarlo meglio. Oltre a quelli elencati sopra, ce ne sono altri, es. a Cisanello usano l’ SSQ , che è più sulla qualità della vita, mentre questi sono più concentrati sugli aspetti audiologici. Il più utile e utilizzato da più centri è il COSI : è molto semplice, rapido, conviene farlo sia in fase di valutazione pre-protesica sia post. Utile anche l’ APHAB : il pz risponde con diversi punteggi relativi ai diversi ambiti che si vanno ad indagare. COUNSELLING: Fornire una completa panoramica riguardo gli effetti della ipoacusia e le modalità più efficaci nel ridurre tali effetti esteso all’ambiente familiare. AUDIOMETRIA PROTESICA PRELIMINARE: E’ molto importante fare questo tipo di inquadramento prima della protesizzazione, ma in realtà molti centri non la fanno o per mancanza di competenze o per mancanza di personale. Ipoacusia Trasmissiva: deficit uditivo solo quantitativo (terapia medica e chirurgica, oggi anche protesi impiantabili) sappiamo che è più facile protesizzare una trasmissiva rispetto ad una neurosensoriale. Ipoacusia Neurosensoriale: problemi di recruitment e distorsione e irregolarità del deficit rispetto al campo frequenziale dinamico uditivo Lesioni del nervo VIII: molto difficile (problema adattamento); sono necessarie forti amplificazioni. Lesioni delle vie acustiche centrali: non utile. 1. Audiometria tonale liminare 2. Audiometria vocale in cuffia e in campo libero: - convenzionale - messaggio competitivo: cocktail party +/- 10 dB in campo libero L’intensità a cui viene raggiunta la massima discriminazione indica la soglia di comoda udibilità. 3. Impedenzometria: soglia di contrazione del riflesso stapediale per la determinazione del campo dinamico - ricerca della soglia del fastidio - potenziali evocati uditivi – audiometria automatica curve di comoda udibilità CARATTERISTICHE TECNICHE: Lo schema caratteristico delle protesi acustiche veniva definito “a blocchi”: c’è un microfono, c’è un sistema di amplificazione e c’è un ricevitore che poi manda il suono nel CUE. Su questo schema va ad inserirsi il sistema di alimentazione, e poi ci sono dei comandi di regolazione. Dunque, le componenti che determinano le caratteristiche tecniche di una protesi sono: 1. SUONO 2. MICROFONO 3. CIRCUITI DI AMPLIFICAZIONE 4. SISTEMA DI ALIMENTAZIONE (pila o batteria) 5. RICEVITORE Il suono viene captato dal microfono, poi viene amplificato e poi inviato al ricevitore, che a sua volta lo manda al CUE. Il suono amplificato nel pz farà tutto il percorso di trasmissione del suono (orecchio medio, staffa, liquidi labirintici, eccitazione delle cellule ciliate). I comandi di regolazione influiscono sulle caratteristiche tecniche di una protesi nella misura in cui permettono di modificare in parte dall’esterno (comandi esterni o interni) tali caratteristiche. Microfono: è il primo elemento, capta l’energia acustica e la trasforma in energia elettrica da inviare ai circuiti di amplificazione (importante è che la distorsione sia minima). Ci sono microfoni omnidirezionali e i microfoni direzionali. Quello omnidirezionale capta delle aree del campo acustico, quello direzionale tende invece ad essere focalizzato sulla parte frontale e tagliare i rumori che vengono dalle parti laterali, per favorire la percezione del parlato che è frontale rispetto al rumore di fondo. Vediamoli più nel dettaglio: Microfono direzionale: i microfoni normali sono omnidirezionali (perlomeno in passato), con solo un ingresso di fronte. Nel microfono direzionale gli ingressi per il suono sono due, anteriore e posteriore. Questa duplice disposizione dei microfoni permette di ridurre l’effetto di mascheramento da parte del rumore ambientale su un messaggio vocale presentato frontalmente. Consente pertanto una ulteriore amplificazione di quest’ultimo (circa 20 dB). La presenza del microfono posteriore ha sì il vantaggio di captare il messaggio che proviene dalla parte frontale del campo acustico, ma dà problemi con il vento e non concede la naturale e normale stereofonicità che è anch’essa molto importante in ambiente rumoroso. Possiamo dire che i microfoni direzionali sono vantaggiosi, rappresentano una innovazione che realmente ha dato vantaggio; consideriamo che nelle protesi acustiche sono già diversi anni che sono utilizzati e negli ultimi anni sono stati introdotti anche nella tecnologia dell’IC! È chiaro che il pz deve sapere che ha questo dispositivo, questo microfono direzionale, perché deve cercare sempre di posizionarsi piuttosto di fronte all’interlocutore per sentire meglio. Sia le protesi sia gli impianti spesso hanno due microfoni, uno omnidirezionale e uno direzionale, per permettere di adattare la direzionalità del microfono di volta in volta; ciò viene chiamato direzionalità adattiva , quindi un adattamento dinamico della direzionalità del microfono. Dunque, alla domanda che vantaggi ha il microfono direzionale rispetto a quello omnidirezionale? dobbiamo rispondere che ha il vantaggio di esaltare la percezione del parlato rispetto a tutta la rumorosità ambientale (a patto che il parlato provenga dalla posizione frontale rispetto al microfono) . Sostanzialmente oggi gli apparecchi acustici, così come gli IC, tendono ad avere una direzionalità del microfono adattiva, cioè effettuano un’analisi spettrale dell’ambiente sonoro e selezionano di volta in volta quale è la direzionalità più adatta. Facendo l’analisi spettrale e conoscendo le differenze spettrali tra parlato e rumore di fondo, è possibile esaltare il parlato aumentando il rapporto S/R. Quindi, il concetto è che questi sistemi analizzano l’ambiente sonoro da un punto di vista spettrale, da un punto di vista ambientale, da un punto di vista delle variazioni temporali del suono, cercando in qualche modo di separare il parlato dalla rumorosità ambientale ed esaltare il parlato; oggi abbiamo sistemi che non sono pre-impostati e fissi (come può essere il classico microfono direzionale) ma abbiamo sistemi adattivi, che quasi in tempo reale analizzano l’ambiente e modificano le modalità di ascolto, cioè la direzionalità del suono. Oltre all’ingresso classico con il microfono, gli apparecchi acustici possono avere un ingresso per i dispositivi a conduzione elettromagnetica, per esempio la bobina telefonica, ma anche altri dispositivi ad esempio (all’estero, in Italia no) in ambienti pubblici quali cinema e teatro hanno la possibilità di induzione elettromagnetica, ovvero vengono inviate onde sonore direttamente nell’apparecchio acustico. Se si imposta il commutatore su “T”, si esclude il microfono; se invece vogliamo usufruire di entrambi gli ingressi, va impostato su “MT”. In particolare: Sistema di alimentazione: in teoria, ci dovrebbe essere un’erogazione di energia per tutto il tempo di durata della batteria. Le batterie sono di diverse dimensioni e, ovviamente, ciò corrisponde ad una diversa potenza. Quelle a zinco-aria si utilizzano anche negli impianti cocleari, o comunque nelle protesi di potenza (alcune protesi gruppo 2 richiedono batterie più grandi, che sono appunto a zinco-aria). Caratteristiche delle batterie zinco-aria: levando l’adesivo si scopre la superficie dove sono presenti dei buchettini (generalmente tre) da cui entra l’aria e questo fa funzionare la batteria. Per noi logopedisti è utile sapere queste cose perché ci occuperemo anche di counselling. Aspetti da considerare: 1) una volta tolto l’adesivo, anche se la batteria non viene messa nella protesi o anche se la protesi non viene usata ecc., un pochino di consumo c’è perché l’aria entra (quindi non levare la linguetta!); 2) l’altro aspetto è relativo all’acqua, si va sempre di più verso apparecchi acustici che possono andare nell’acqua; chiaramente il guscio della protesi deve essere in qualche modo impermeabile, ma allora se non entra l’acqua non entra nemmeno l’aria le batterie zinco-aria non possono essere utilizzate nei dispositivi che vanno nell’acqua (usare p.e. quelle a mercurio); inoltre, vi è la possibilità di utilizzare le batterie ricaricabili. La durata delle batterie nelle protesi è di circa una settimana (quelle vecchie anche due, ma in quelle nuove ci sono molte funzioni in più es. bluetooth che ovviamente consumano energia); invece, negli impianti due batterie in media durano un giorno. “Amplificazione” significa aumentare l’intensità, ed è proprio quello che chiediamo di fare alla protesi. Il GUADAGNO di una protesi è il rapporto tra il segnale che esce e quello che entra (es. entro a 20 dB ed esco a 40 dB, il guadagno è di 2). Chiaramente sia per far funzionare il microfono sia per amplificare ecc. serve l’energia prodotta dalle pile. Il sistema di amplificazione è costituito da: transistori, condensatori e resistenze. Avrò una diversa risposta in frequenza (è il guadagno frequenza per frequenza). L’uscita massima è la massima intensità che può avere il suono che esce dalla protesi (chiaramente, è collegata alla massima potenza dell’apparecchio). Curva ingresso/uscita: quanto entra e quanto esce. Si parla di AMPLIFICAZIONE LINEARE quando qualsiasi sia l’intensità del suono che entra il guadagno è sempre lo stesso; i sistemi attualmente in commercio non hanno un’amplificazione di tipo lineare, in quanto a diverse entrate corrispondono diverse uscite. Invece il GUADAGNO FUNZIONALE è una misura audiometrica, è la differenza della soglia senza e con la protesi acustica. Il ricevitore è un piccolo altoparlante posizionato classicamente (nelle retroauricolari) nel corpo della protesi, in prossimità della curvetta; ma oggi ci sono protesi in cui il ricevitore è posizionato in modo diverso. Il ricevitore trasforma il segnale elettrico in segnale acustico e lo manda nel CUE del paziente. Gran parte della qualità della protesi dipende dalla qualità del ricevitore. Nelle protesi intrameatali il ricevitore è posizionato nella parte che va più in profondità; nella protesi a scatola nell’auricolare (collegato alla scatola con un cavetto); nelle protesi per via aerea è rappresentato da un vibratore. Ma oggi ci sono protesi in cui il ricevitore è staccato dal corpo della protesi e si trova nel canale (es. protesi acustiche RIC, “ricevitore nel canale”). Poi ci sono dei sistemi accessori che modificano il segnale prima o dopo l’amplificazione, sempre nell’ottica di esaltare il parlato rispetto al rumore di fondo, oppure nell’ottica di ridurre il famoso “effetto Larsen” (fenomeno del fischio). Gestione della direzionalità: cambia la direzionalità del microfono quando arriva il suono, nell’ottica di percepire il parlato. Altri metodi sono gli algoritmi di gestione del rumore , cioè la protesi se si accorge che c’è rumorosità di fondo praticamente sottrae dalla risposta in frequenza le frequenze che secondo lei corrispondono al rumore. E come è che la protesi si accorge se c’è rumore o se c’è parlato? Lo fanno fondamentalmente sull’analisi dello spettro acustico, cioè la protesi sa (perché è stata impostata in quella maniera) che il parlato ha un certo spettro acustico, delle variazioni temporali abbastanza frequenti, mentre il rumore è abbastanza costante nel tempo. (la curva di inviluppo è quella che unisce i picchi) Ricapitolando, i sistemi che riducono il rumore sono: sistema di filtro es. fa passare solo i suoni superiori ai 500 Hz, tagliando quelli inferiori a tale frequenza che dovrebbero corrispondere alla rumorosità di fondo; sistemi di soppressione attraverso la gestione della direzionalità del microfono, una gestione “adattiva”; sottrazione spettrale fa l’analisi dello spettro, l’inviluppo della curva e quindi fa rimanere, esalta i picchi legati al parlato. FONDAMENTALE: il soggetto ipoacusico ha necessità di un rapporto S/R maggiore rispetto al normoudente; quindi, se fino a -15 di rapporto S/R c’è una buona discriminazione verbale, l’ipoacusico deve avere almeno +5. Nel grafico sopra vediamo che il parlato è quello nero e varia, mentre la parte più costante è rappresentata dal rumore di fondo; quello che fanno questi algoritmi di soppressione del rumore è togliere la parte spettrale della rumorosità di fondo e il risultato è quello che possiamo vedere nel secondo grafico. Quindi, sostanzialmente la protesi valuta la differenza spettrale di frequenze e di variazioni di frequenze nel tempo del parlato e del rumore; il rumore è più stazionario, il parlato invece ha dei picchi e soprattutto delle pause; l’amplificazione viene applicata solo a quelle parti che vengono implicate al parlato, sottraendo il rumore di fondo. Abbiamo detto che la protesi capta il suono, lo trasforma in segnale elettrico, lo amplifica, lo ritrasforma in suono e lo manda. È chiaro, però, che così facendo, a seconda dell’intensità del suono che entra, se do una amplificazione di tipo lineare, cioè do sempre lo stesso guadagno, qualche volta può uscire un suono di intensità eccessive, dannose, fastidiose per il pz, e dal punto di vista della protesi sarebbero intensità tali da non essere riprodotte fedelmente. Allora entra in gioco quello che viene chiamato sistema di compressione : detto in parole semplici, è quel sistema che fa sì che se entra un suono di bassa intensità verrà data un’ampia amplificazione, mentre se entra un suono di bassa intensità viene data una amplificazione minore; questo nell’ottica di far rientrare il suono che esce nel campo dinamico dell’udito del paziente, per far sì che il suono che esce non crei distorsione, non crei fastidio, non crei dolore. Per “campo dinamico” si intende la differenza che c’è tra la soglia del fastidio e la soglia uditiva del soggetto, frequenza per frequenza; la soglia uditiva la rilevo con l’esame audiometrico, invece la soglia del fastidio con il riflesso stapediale (la soglia del riflesso stapediale è una buona stima è molto prossima alla soglia del fastidio). Il suono che mando deve rientrare nel campo dinamico del paziente; ma c’è un problema nel soggetto ipoacusico, in particolare con ipoacusia NS: ha un campo dinamico ridotto, in quanto si abbassa la soglia del fastidio e si alza quella uditiva, quindi purtroppo devo lavorare in campi dinamici ristretti; se siamo fortunati abbiamo comunque una certa ampiezza, in pz con patologie cocleari es. malattia di Menière o con recruitment marcato il campo dinamico è molto ristretto, e questo complica molto le cose. Parlando di compressione, 1) devo dire da che intensità in poi io faccio entrare in funzione questo sistema di compressione; 2) l’altro aspetto importante, che non tanto lo stabilisco io, cioè è insito nella protesi, è il tempo di attacco e di stacco della compressione, ovvero non è fulminea la cosa. La protesi avrà un tempo che le serve per attaccare la compressione, cioè per abbassare il guadagno, e poi una volta che il suono in entrata da non è più tale da necessitare di compressione è il tempo di stacco, ovvero il tempo che ci vuole per tornare al guadagno normale. Chiaramente una protesi sarà tanto più performante quanto più brevi saranno i tempi di attacco e di stacco; infatti, il paziente lo percepisce che cambia qualcosa. Anche se do una amplificazione lineare (tot entra e sempre do quella amplificazione), dal punto che viene chiamato ginocchio di compressione (forse oggi non si chiama più così) l’amplificazione si riduce. Quindi, abbiamo capito cosa è la COMPRESSIONE : dare un guadagno diverso a seconda del suono in entrata. Si tratta di ridurre il guadagno per ingressi più intensi, più elevati, al fine di far rientrare il suono nell’ambito del range dinamico del paziente. I sistemi di compressione non modificano soltanto il guadagno, ma anche l’uscita massima. Guardiamo storicamente quali sono stati i diversi sistemi di compressione: Sistema di peak-clipping taglia i picchi sopra una certa intensità; questo è quello più vecchio e meno performante, che dava un po’ fastidio. Sistema a compressione Sistema peack-rounding Il tempo di arresto è il contrario del tempo di innesco, cioè è il tempo che passa tra quando il suono rientra nel range in cui non ci vuole compressione e quando ci vuole. L’altra cosa che già da qualche anno è stata introdotta nella tecnologia protesica sono dei sistemi che sostanzialmente mi permettono di percepire suoni a frequenze che magari la mia coclea non potrebbe percepire, perché c’è una zona morta, perché la soglia è talmente giù che non ce la fa la protesi ad amplificare, quindi questi sistemi vanno in qualche modo a spostare i suoni in zone del campo dinamico che io posso percepire. È quello che comunemente viene chiamato TRASPOSIZIONE FREQUENZIALE , ma non è solo questa, ci sono diversi sistemi. Fondamentalmente lo speech guard tende a non alterare i picchi di intensità della voce, ma attenuare la rumorosità di fondo. Sono brevetti diversi a seconda della casa produttrice delle protesi, ma sono anche sistemi diversi, non è soltanto un nome diverso che viene dato alla stessa cosa. Per esempio, audibility extender è una trasposizione frequenziale lineare dalla ditta Windex, soundrecover è una compressione ed è elaborata dalla ditta Phonak, lo spectral IQ è un abbassamento frequenziale ed è elaborata dalla ditta Starkey. La trasposizione frequenziale (vd prima immagine sottostante): vediamo l’inviluppo del suono, fino ad arrivare oltre 2500 Hz e l’orecchio non percepisce più niente, perché magari ha una curva in discesa; allora questo sistema sposta tutto (trasla tutto) verso le frequenze gravi, in maniera tale che anche quello che era tra le frequenze acute e che non veniva percepito viene spostato su un campo frequenziale che il soggetto è in grado di percepire; attenzione: non c’è una sovrapposizione tra frequenze, semplicemente tutto viene spostato verso le frequenze più basse. La frequenza di taglio è la frequenza oltre la quale viene applicato questo sistema. Quindi, trasposizione in frequenza = tutte le frequenze sono spostate verso il basso, ovvero verso frequenze più gravi, a partire da una frequenza specifica. L’altra strategia (seconda figura) è quella in cui ci sono le frequenze più acute che non vengono percepite e vengono spostate in un campo frequenziale percepito dal paziente, ma non c’è uno spostamento di tutte le frequenze, ma solo di quelle percepite, cioè in questo caso vi è una sovrapposizione, per cui questo è il sistema meno performante in quanto ci sono distorsioni (sistema meno utilizzato). L’altro sistema (terza figura), piuttosto performante, comprime, cioè le frequenze oltre una certa frequenza di taglio che non vengono percepite dalla coclea vengono compresse e quindi riescono ad essere trasposte in una zona in cui la coclea percepisce abbastanza bene. Tornando sugli aspetti più tecnici della protesi, parliamo dei comandi di regolazione. Classicamente c’è un COMMUTATORE (in realtà le protesi più moderne non ce l’hanno, più semplicemente si accendono e si spengono aprendo e chiudendo il vano delle batterie), ovvero un interruttore, in tre posizioni: 0 spento, M sul microfono, T sulla bobina telefonica; inoltre, come già detto, in qualche sistema c’è anche la possibilità di mettere nella posizione MT. Anche per il CONTROLLO DEL VOLUME stesso discorso, le più moderno spesso non ce l’hanno, magari lo controllano con il telecomando, qui non si va a modificare il guadagno (il guadagno si imposta). Poi ci può essere il CONTROLLO DELLA TONALITÀ: si mettono dei filtri che fanno passare preferenzialmente le frequenze acute o le frequenze gravi, oppure nessun filtro (anche questo c’era di più nelle protesi vecchie, quelle analogiche, dove non c’era la possibilità di amplificazione differenziata).
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